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疑难杂症:B超定位治疗输尿管结石解决方案

发布时间:2020-09-22

输尿管结石与肾结石在体外冲击波治疗中相比有一定的难度,一是输尿管结石较小,由于受骨骼、肠道气体、粪石及肥胖因素的影响,使治疗中定位较难;二是输尿管结石常嵌顿于狭小的腔内,又有炎性刺激、肉芽组织增生,周围常缺少空隙和液体,使结石向周围崩解困难,因而体外冲击波治疗输尿管结石需要更大的能量和更多的次数。上述原因,给体外碎石治疗输尿管结石带来了一定的难度。本人四千余例的临床实践证明,定位准确,掌握正确的治疗方法是治疗输尿管结石的关键。 
一、定位 
    使用上海精诚B超定位体外冲击波碎石机,输尿管上段结石,采用斜仰卧位,即仰卧位向患者侧倾斜,超过1cm的结石,使用俯卧位,一般要求患者空腹,B超探头放在结石的同侧,呈75度角,可先找到扩张的肾盂,沿扩张的肾盂输尿管可找到结石;输尿管下段结石,可使膀胱中度充盈,B超探头放在结石的对侧,呈75度角,利用充盈的膀胱作透声窗,纵向扫描,寻找结石不太困难;至于输尿管中段结石,根据结石位置的高低,定位方法又不一样。将髂骨翼等分成上、下两部分,下部中段的结石定位时,要使膀胱高度充盈,B超探头放在结石的对侧,利用高度充盈的膀胱作透声窗,纵向扫描,呈45度角,沿扩张的输尿管寻找结石;髂骨翼上半部的中段结石,充盈膀胱亦无助于结石的定位,但该部位结石离皮肤较近,紧压B超探头,探头在结石的同侧,呈75度角,沿扩张的输尿管向下寻找结石,如果术前做好肠道准备或空腹,可使结石显示更加清楚。
    如何更清楚地显示结石:上段和中段结石要认真准备肠道或空腹,因为上段和中段结石从腹部探查离皮肤较近,要调节好超声显像仪近场的辉节度和对比度;而下段结石离皮肤较远,要调节好超声显像仪的远场辉节度和对比度。
二、治疗 
    如要成功地破碎输尿管结石,要依靠有一个充满水的扩张腔,基于上述考虑,体外冲击波碎石中采用以下措施。 
    1.碎石前多饮水,使膀胱及输尿管充满尿液,容易寻找结石,必要时可应用利尿剂。 
    2.输尿管上、中段结石,碎石前需做肠道准备或空腹,减少肠道气体及粪石的影响。要注意鉴别结石和气体的声像图,前者形状固定不变,后者形态不时有所变化,如仍不能鉴别,可试行冲击波治疗,前者仍无变化,后者必然变化。
    由于输尿管周围无重要脏器,冲击波治疗可适当加大能量,提高工作电压,16-17.5KV,适当增加冲击波次数,每次治疗2500次左右,但一般不超过3500次。对输尿管结石长径小于1cm,治疗时将第二焦点对准结石的中部,治疗进行一半时,比较好能改变一下冲击波的入射角度。遇到结石较大,结石近端输尿管有积水者,可先冲击结石近端,有利于碎石向积水中散开,再逐渐向远端冲击,对于长径超过1.5cm的结石,不主张一次碎石成功,否则易形成石街。 
    对于输尿管上段较大的结石,术前肠道准备或空腹,可采用俯卧位治疗,其优点:1降低冲击波能量损耗,缩短聚焦距离,一般较仰卧位聚焦距离减少3~5cm,2定位准确,易于固定;3该体位相对舒适,碎石反应轻。 
    如同侧输尿管有多个结石,先碎石远端结石,后碎近端结石。 
    双侧输尿管结石,治疗原则则先易后难,先治疗有症状的一侧,一般不主张两侧同时治疗,以防两侧输尿管碎石颗粒梗阻。 
    碎石后为了加快碎石的排出,应多饮水,增加运动量,可以应用一些排石药物和抗生S。 
    重复碎石治疗间隔时间,一般不少于二周,经三--五次治疗,结石无变化,不排石,应放弃碎石治疗。
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