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指南 | 儿童肾结石诊疗推荐

发布时间:2021-03-05



一、儿童肾结石的诊断及分类


1.症状


典型症状是腰痛和血尿,部分患者无法表达腰痛,可表现为血尿、呕吐、哭闹、烦躁不安;部分患者可伴有反复尿路炎症。大部分肾结石患者无临床症状,常在体检中经超声发现。


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2.影像学检查


(1)超声


超声检查简便、无创伤,可发现2 mm以上X线阳性结石及阴性结石;此外,超声检查可以了解有无尿路解剖畸形,是儿童肾结石的检查方法。


(2)尿路平片(KUB)


KUB可发现约90%的X线阳性结石,能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量,并且可初步判断结石的化学性质。KUB辐射量低,是泌尿系统结石的常规检查方法,缺点是对X线透光的结石无法显影。


当KUB检查阴性,而临床高度怀疑尿路结石时,可结合超声和非增强CT扫描(NCCT)明确诊断。


在儿童肾结石中,尿路梗阻性畸形的检查不容忽视。较为常见畸形有肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、后尿道瓣膜、马蹄肾、海绵肾、肾盏憩室等。在进行影像学检查时需考虑合并畸形的可能,B超、NCCT、磁共振尿路成像(MRU)有助于鉴别诊断。另外针对儿童,应尽量选择辐射量少的检查方法。


3.实验室检查


通过常规检查和代谢评估可对结石成分分析、24小时尿液分析,以此可根据结果分类为高钙尿、高草酸尿、低枸椽酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低镁尿。


同时,对有家族史、高草酸尿、临床疑似胱氨酸结石的患者优先完善基因检测。


二、结石的保守医疗


1.随访观察


对结石成分非感ran性结石、胱氨酸结石,且结石直径<7 mm的单一、无症状肾下盏结石可以考虑随访观察,必要时予止痛医疗,非甾体抗yan药(NSAIDs)可以阻断前列腺素合成,减轻水肿和炎症反应,减少输尿管平滑肌收缩,从而达到止痛的效果。


2.排石医治


对直径<6 mm的输尿管结石,在能够控制疼痛,没有尿路炎症和肾功能损伤的情况下,使用α1受体阻滞剂可促进结石排出。在保守医疗过程中,需每两周复查1次B超,监测结石位置和评估肾积水情况,通常观察时间不超过6周。


3.预防复发


饮食:①多饮水,确保尿量>1.5 L/m2;②低盐饮食,避免高蛋白饮食,并保持正常的钙摄入量;③避免肥胖,适当运动。


4.药物


(1)高钙尿


氢***是医治儿童高钙尿的药物,通常口服1~2 mg·kg-1·d-1氢***可以降低约50%的尿钙。


低钠饮食,钠摄入量<2~3 mEq/kg,青少年钠摄入量<2400 mg/d,无需严格限钙饮食。


(2)高草酸尿


①继发性高草酸尿:限草酸饮食;避免服用大剂量维生素C;对于肠源性高草酸尿,餐前的30 min口服钙片。②原发性高草酸尿:维生素B6是丙氨酸乙醛酸转化酶(AGT)的辅酶,给予大剂量维生素B6可以稳定该酶并增强其活性。


(3)低枸椽酸尿


可给予枸椽酸钾医治,这样可降低结石复发率,降低体外冲击波碎石术后残石的生长速度,剂量为0.1~ 0.15 g·kg-1·d-1


(4)高尿酸尿


调节尿pH值是医治尿酸结石的关键。予枸椽酸钾碱化尿液,而无需常规给予别嘌呤醇。枸椽酸钾初始剂量为0.1~0.15 g·kg-1·d-1,根据尿pH值调节剂量,预防结石复发时目标pH值为6.2~6.8,溶石医治时目标pH值为6.5~7.2。


(5)感ran性结石


包括鸟粪石、碳酸磷灰石和磷酸铵镁结石。其医治彻底去除结石是关键,其次应予足疗程抗升素医治,通常采取3个月的抗升素医治,如果尿培养阴性,可以停止使用抗升素。此外,需每年复查尿培养。


(6)胱氨酸结石


①饮食:低蛋白和低盐饮食可以降低尿中胱氨酸的排泄量,但是对于生长期儿童,不推荐低蛋白饮食。


②尿pH值调节:给予枸椽酸钾或碳酸氢钠提高尿pH值,从而提高尿中胱氨酸溶解度,目标pH为7.5~8.5。给予大量水化医治,降低结石的形成风险。


③降低尿胱氨酸:硫普罗宁可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度,儿童剂量为10~15 mg·kg-1·d-1


三、体外冲击波碎石术


适应证包括:


①直径<1 cm的肾下盏结石,不伴不利解剖因素。


②直径<2 cm(结石表面积<300 mm2)的肾盂及上盏、中盏结石(非胱氨酸结石)。


③直径2~3 cm(结石表面积300~500 mm2)的肾脏大结石、部分鹿角形结石且不伴系统积水(下盏结石及结石主要于下盏除外)的患者,单用ESWL作为可选择的医治方法。


④虽然有文献报道直径>3 cm结石及鹿角形结石单用ESWL医治仍能取得满意的疗效,但在内镜时代不宜单纯ESWL医治。


胱氨酸结石韧性较高,ESWL效果较差,通常不推荐ESWL医治


四、肾结石的输尿管软、硬镜医治


适应证包括:


①非下盏肾结石< 2 cm、肾下盏结石<1 cm。


②嵌顿性肾下盏结石,ESWL医治效果欠佳者。


③极度肥胖、严重脊柱畸形,建立经皮肾镜通道困难者。


④结石硬度高或韧性高(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等),ESWL医治效果差。


⑤伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。


五、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)


适应证:完全性和不完全性鹿角结石、>2 cm的非下盏肾结石,>1 cm的肾下盏结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及医治失败的结石。


六、腹腔镜下肾盂切开取石和开放手术


随着ESWL技术的进步,目前开放取石和腹腔镜下取石越来越少。当经验丰富时,对于巨大近端输尿管结石,腹腔镜下输尿管切开取石术也可作为选择方案之一,这些方式的侵入性损伤更大,但具有较高的结石医治率和较低的辅助医治率。尽量避免开放手术。



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